为什么有时“退烧”那么难？分清虚实很重要！
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导读：今天学习梁剑波先生对“发热”一症的见解与治疗经验。
“内伤”发热的治疗是忌用发汗或寒凉的方药的，一定要根据引起发热的原因，选用滋阴养血清热或益气温阳的方剂，使肝郁能解，瘀血得化，浮游之火下潜，发热的现象自然缓解。
梁师认为，治疗发热必须分虚实。
一
实热包括了外感发热。不问其是否四时的“伤寒”，凡发热恶寒无汗的，骨节酸疼，头痛的，脉浮紧的宜九味羌活汤、十神汤或香苏饮；病者体质素热而外感风寒的则用防风通圣散；往来寒热的，可用小柴胡汤。
有的阳虚病人也易于外感，一遇风邪即发热头痛，脉微弱的宜补中益气汤；脉浮紧者，宜用参苏饮或人参败毒散。
这些方剂，都是时下医师治疗外感实邪的通剂。
至于外感以后为什么会发热？中医学对它的分析还是符合辩证法的。
因为邪客皮毛则腠理闭，腠理闭则内气不能泄而生热，这并不是风寒能变热发热。所以在治疗时，但发其皮毛，解表使腠理开而邪随汗散。
九味羌活汤、十神汤、参苏饮，或《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤都是解表的方剂，并不是解中的方剂。
只有寒热往来，才用张仲景的和解法，用小柴胡汤来解中。解中可使阴液自存，阴液自存，涌出肌表而外邪自然涣散。所以外感发热，小柴胡汤亦属于养汗以腠理的处方了。
二
实热的发热，它的症状必然壮热或暴热不止，脉象滑数或洪盛。只有随表里的属轻属重而清之。
发热脉虽沉而按之坚实的，也为里实，必用苦寒清降之剂，如黄连解毒汤、三承气汤。
若发热历时多日仍然不退，脉来虚数无力，饮食无味，或至夜烦渴，或反加干咳的，这极可能是阴液受伤，当以养血药调补真阴，则阳热自化。
阴阳、虚实的机制，不可不审订而急为转关。这一点是运用中药治疗实热时应该知道的。
实热宜清，在用药方面也有它一定的法度。
例如：夜静昼热，是热在气分，宜小柴胡汤去党参加栀子、黄连、知母、地骨皮；昼静夜热，是热在血分，宜用四物汤去川芎合小柴胡汤加黄连、栀子；午后潮热，宜逍遥散加黄芩、胡黄连、麦冬、地骨皮、秦艽。
以上是外感发热和实热的辨证施治。总的来说就是：治热外感者散之，实热者清之，阴虚者滋阴，阳虚者补阳，内伤而兼外感者，应补而兼散。
以下是“内伤”发热的治法。
“内伤”发热，就是要懂得补养的道理，如果已经知道是虚证而用补方，但又集浮散的药物于补方之中，这样的处方，也是难于奏退热之效的。
阳虚发热，须用大剂甘温纯补，不独清药不宜多用，柴胡、升麻、葛根等亦不宜用，因为阳虚之热是无风邪可散的。
又阴虚发热，不仅苦寒之药不宜用，淡渗之品亦宜少用，这是怕苦味之药伤阳气而淡渗之品伤阴气。
懂得这个治则，然后，按“内伤”发热的分型以对症下药。
一
阴虚火旺的发热，宜滋阴清热，可用清骨散：银柴胡、地骨皮、胡黄连、生鳖甲、青蒿、知母。
失眠加炒枣仁、柏子仁；盗汗可加浮小麦、麻黄根、糯稻根、牡蛎；短气乏力，头晕目眩的，为气阴两伤，可加西洋参、沙参、党参、麦冬、五味子。
阴虚发热是阴血自伤，不能制火，即阳气升腾而内热，这仍属于阳旺之象，故阴虚发热其脉必数而无力，属心肾二经，左尺脉微弱当用滋阴。
除上述的清骨散化裁之外，还可以用六味地黄汤。如果兼见头痛、腰痛、口渴，用六味地黄汤加白芍、钩藤、五味子、杜仲。
若阴虚不宜于淡渗，用右归饮。
右尺脉洪大而有力，六味地黄汤加黄柏、知母、炒鳖甲、秦艽。右尺脉微弱，身热恶寒，医者见其身热而误以苦寒药治之，引邪入阴，这又属于少阴证反发热，用麻黄附子细辛汤。
以上数方，皆阴虚发热的治法，都可以按证酌量使用。
二
气血亏虚的发热，多为阴虚现象。
六脉必微弱无力，症虽然身热，可是病人常有全身寒冷感，发热亦多不欲去衣被；这种现象是卫虚恶风，荣虚恶寒，治疗当然要补气养血，调其荣卫，用人参养荣汤，前人“甘温除大热”指的就是这种方法。
若病人微有相火，可去肉桂，少加丹皮，则热自退。或有身热面赤，脉洪大而空，为戴阳证，属于真寒假热，急用人参附子理中汤，大剂才能有效。
若见其身热而有寒凉，则多致亡阳。
戴阳证较为难辨，然只要细心辨别，脉症互参，也不困难。例如，发热而小便清长，是诊断戴阳证的窍门。
气血虚亏的发热，亦有因脾虚而导致的，那么就要考虑先用补中益气汤加减化裁，然后再用归脾汤以善后。
三
肝郁化火的发热，治疗宜疏肝解郁以清热，可用丹栀逍遥散加郁金、生地、麦冬。若肝郁化火至极，则用龙胆泻肝汤。
但肝郁化热，当从病机论治，必先解郁，肝郁开而烦热自然退去。故又可先用越鞠丸加味治疗：白芍、香附、苍术、栀子、神曲、柴胡，即原方去川芎加柴胡、白芍。
肾虚火不归原的发热，治疗宜导火归原，用引原汤：代赭石、丹皮、麦冬、西洋参、五味子、炒牛膝、牡蛎、焦栀子、黄柏、肉桂心，或用三甲复脉汤以存阴而热能下行自解。
瘀血发热，系病在血分，宜活血化瘀，用血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝；
或先用复元活血汤：桃仁、红花、当归、大黄、柴胡、天花粉、穿山甲、甘草。瘀血既清之后，仍宜益阴，则再用沙参麦冬汤加首乌、黑豆衣、赤芍等药以善后。
阴疽之毒将发的发热，如为寒热往来，先用人参败毒散以解表，俟表解之后，即改用阳和汤：麻黄、熟地、白芥子、鹿角胶、甘草、肉桂、炮姜。
以上分述了“内伤”发热的治法。
03大抵治发热，必须理解阴阳、虚实、内外、寒热的互相转化。
例如阴盛格阳、阳盛格阴的问题，阴盛极而格阳于外，就会出现外热而内寒；阳盛极而格阴于外，就会出现外冷而内热。
《内经》云：“重阳必阴，重阴必阳”、“重寒则热，重热则寒。”这种互相转化的过程，常在各种发热的病理中引起变化。
所以外感发热，经久不愈也可以发展为“内伤”发热；而“内伤”发热，有时亦会兼夹外感。
这些辨证原则，梁师认为要掌握下列几点：就是小便的清赤，口中的燥润，舌苔的深浅，一一问个明白，就不致有误差了。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《梁剑波——中国百年百名中医临床家丛书》，梁宏正整理，中国中医药出版社出版，2001年5月。转载请注明出处。
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